附件

家庭安全应急重点产品生产企业

规范公告申请书

企业名称： （盖章）

联 系 人：

联系方式：

申报日期：

工业和信息化部制

填 写 须 知

1.填写申请报告应确保所填资料真实、准确、客观，如有伪造、编造、变造和隐瞒等虚假内容，所产生的一切后果由申报单位承担。企业可直接提供相关佐证材料，或提供对符合规范条件有关要求的承诺书。

2.申请书需手写部分应用黑色笔以正楷字填写，字迹清楚。

3.填报项目（含表格）页面不足时，可另附页面。

4.请在申请书所选项目对应的“□”内打“√”。

企 业 声 明

1.本企业自愿申请并遵守《家庭安全应急重点产品行业规范条件》及相关文件的规定。

2.本企业自愿向政府主管部门及其委托机构提供真实、有效的企业信息和资料，并为现场核验及抽查工作提供必要的条件。

企业法定代表人签名（手签）：

企业（盖章）：

年 月 日

一、企业基本情况表

企业名称	中文名称
单位简称
公告情况	首次申请□

公告延期□（上次被评为公告企业时间： ）
法定代表人
统一社会信用代码
申报联系人
职务
联系方式
电子邮箱
经济类型	1.国有□ 2.集体□ 3.民营□ 4.外商投资□ 5.港澳台投资□

6.其他□：
注册日期
注册资本
注册地址
生产地址
申请规范条件

产品类型	1.家用灭火器 □
2.过滤式消防自救呼吸器 □
近三年经营情况	20 年	20 年	20 年
资产总计（万元）
营业收入（万元）
利润总额（万元）
占地面积	占地面积（m2）
自有□ 租赁□
建筑面积（m2）
自有□ 租赁□
企业简介	不超过500字
经营范围
企业图片	（提供3-5张反映企业生产、检测和环境等情况的照片）

二、企业情况说明

1.基本要求（至少包括《家庭安全应急重点产品行业规范条件》第三至六条的符合性说明，并附相关佐证材料）

内 容	备 注
具有独立企业法人资格	提供营业执照复印件
生产场所建筑面积要求	提供土地证、房权证或有效期内租赁合同复印件
具有良好资信和履约能力	提供企业信用等级证书、企业资信等级证书复印件及信用中国截图
近三年无违反国家法律法规行为，无不正当竞争行为，不存在因产品质量问题导致行政处罚或追究刑事责任的情况	□是 □否
企业的法定代表人、实际控制人应具备良好信誉	提供信用中国个人信用截图（安全生产严重失信主体名单信息查询、个人信用关联信息查询）
近三年财务及纳税状况	提供近三年纳税证明、财务报表及其他能证明企业营收的佐证材料
近三年涉及《规范条件》的家庭安全应急重点产品相关业绩	家用灭火器销售量

过滤式消防自救呼吸器销售量

2.企业布局与选址（至少包括《家庭安全应急重点产品行业规范条件》第七至八条的符合性说明，并附相关佐证材料）

名 称	备 注
生产企业应符合生态环境要求	提供环评报告复印件
生产企业选址应符合本地区国土空间规划和用地标准	提供土地权属证明、土地规划证书、土地使用权证或相关主管部门批复文件复印件
生产企业应符合国家产业政策的规定	提供项目批复、行政许可或其他产业政策
为安全应急产业园区内企业	说明情况，并提供相关佐证材料

3.生产条件与产品质量（至少包括《家庭安全应急重点产品行业规范条件》第九至十五条的符合性说明，并附相关佐证材料）

名 称	备 注
具备与其所生产的产品相适应的生产与检验检测设备	提供企业申请产品生产设备清单与检测检验设备清单（格式见附表1、附表2）
不低于24个月的产品检验记录或出厂检验项目表	提供相关佐证材料
是否具备自己生产瓶体的能力

（非手提式灭火器生产企业无需填写）	□是 □否

如满足，提供相关佐证材料
具备规范化的工艺流程，按照GB/T 19001/ISO 9001等标准要求建立质量管理体系	提供企业申请产品技术文件和工艺文件清单（格式见附表3），并提供近三年质量管理体系认证证书复印件
配备与所生产产品相适应的关键岗位管理和专业技术人员，建立相关培训、继续教育制度	提供企业申请产品关键岗位专业技术人员清单（格式见附表4），及培训、继续教育制度材料
产品应当符合有关国家标准、行业标准	□符合《简易式灭火器》（XF 86）

□符合《手提式灭火器》（GB 4351）

□符合《建筑火灾逃生避难器材 第7部分：过滤式消防自救呼吸器》（GB 21976.7）

提供产品符合标准要求的佐证材料
取得有效的强制性产品认证合格证书	提供强制性消防产品认证合格证书复印件
是否在产品标识上或产品说明书中，明确标示产品的安全使用期或失效期	□是 □否
是否选择智能化程度高、能耗低、环保水平和资源利用水平先进的生产设施设备	□是 □否
是否采用节能、节水、环保、清洁、高效、智能的先进适用技术与工艺	□是 □否
是否推进智能制造和绿色制造	□是 □否
选择先进的生产设施设备、先进适用技术与工艺及智能制造、绿色制造实践简要描述	（非必填项）
是否取得省级以上技术中心或高新技术企业资质	□是 □否

如满足，提供相关佐证材料
是否建立内部实验室并获得中国合格评定国家认可委员会（CNAS）认可	□是 □否

如满足，提供相关佐证材料
是否牵头或参与相关产品的标准制修订工作	□是 □否

如满足，提供相关佐证材料

4.安全生产与社会责任（至少包括《家庭安全应急重点产品行业规范条件》第十六至十八条的符合性说明）

名 称	备 注
近三年内未发生较大及以上生产安全事故	□是 □否
近三年内未发生重大及以上环境污染和生态破坏事件	□是 □否
企业建立、实施并保持满足GB/T 24001要求的环境管理体系	说明情况，并提供相关佐证材料
企业建立、实施并保持满足GB/T 45001要求的职业健康安全管理体系	说明情况，并提供相关佐证材料

5.消费者权益保障（至少包括《家庭安全应急重点产品行业规范条件》第十九至二十条的符合性说明，并附相关佐证材料）

名 称	备 注
建立消防产品销售流向登记制度	提供相关佐证材料
实施产品应用可追溯管理的简要描述	（非必填项）
面向消费者提供产品的规范使用、维护保养知识与相关技能培训，并提供产品维修、更换及售后服务的简要描述	（非必填项）
生产产品质量、使用年限等方面优于现行标准的家庭安全应急重点产品的简要描述	（非必填项）

附表 1

主要生产设备表

序号	产品单元	产品规格	生产设备、工艺装备名称	规格型号	使用场所

（放置位置）	生产

厂家	备注

附表 2

主要检验检测设备表

序号	产品单元	产品规格	检验检测设备名称	规格型号	生产厂家	精度或

测量范围

附表 3

技术文件和工艺文件清单

序号	产品单元	技术文件和工艺文件名称	文件编号

附表 4

关键岗位专业技术人员清单

序号	姓名	性别	岗位	职务/职称	学历	所学专业	身份证号	备注

注：最高管理者、质量安全总监、质量安全员、技术人员、检验检测人员、关键工序操作工、质量控制点操作工等，均应列入此表。

三、主管部门审核意见表

企业名称
申报时间

审核意见：

（单位公章）

年 月 日