附件1

工业产品绿色设计示范企业

申报书

企业名称：（加盖单位公章）

推荐单位：

工业和信息化部制

2021年 月 日

填 写 要 求

一、企业应如实、详细填报申报书各项内容，对全部资料的真实性负责；

二、“推荐单位”为各省、自治区、直辖市及计划单列市、新疆生产建设兵团工业和信息化主管部门，有关中央企业，名称填写全称；

三、所属行业依据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2017）填写，单位性质依据营业执照中的类型填写；

四、按照规定格式填写，使用A4纸打印装订（一式两份，同时提交电子版），有关项目页面不够时，可加附页。

一、基本信息

企业名称
所属行业
组织机构代码

/统一社会信用代码
主营业务
主要产品及占比
企业性质	内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资
是否上市公司	□否

□是（上市时间： ，股票代码： ）
是否有产品出口	□否

□是（主要出口地点： ）
通讯地址
邮编
注册机关
注册资本
成立日期
法定代表人及电话
申报工作

联系部门
联系人
联系电话
传真
手机
电子邮箱
企业简介

主要包括：企业的主营业务和主导产品（分产品类别）介绍、各种绿色产品生产、销售情况、绿色设计能力和亮点、所获奖励荣誉等情况。（1000字以内）

二、绿色设计示范企业自评价表

评价要素	评价标准	评价结果	证明材料

页码索引
1、申报企业基本条件（一票否决项）	符合情况	——
1.1具有独立法人资格。	□符合 □不符合
1.2具备有关法律法规、国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，三年内未发生重大及以上安全、质量、环保事故，无安全、质量、环保、能耗不良信息记录。	□符合 □不符合
2、申报企业综合水平评价	标准分值	得分	——
40分
——
2.1管理能力

（6分）	通过ISO9001质量管理体系认证、ISO14001环境管理体系认证、ISO50001能源管理体系认证、ISO45001职业健康安全管理体系认证及本行业代表性管理体系认证中的任意3项及以上。	6
通过上述体系认证中的任意2项。	4
通过上述体系认证中的任意1项。	2
无任何认证。	0
2.2市场竞争力

（8分）	主导产品在国际或国内的市场占有率在全行业中处于领先水平。	7-8
主导产品在国际或国内的市场占有率在全行业中处于较高水平。	4-6
主导产品在国际、国内的市场占有率在全行业中处于平均水平。	1-3
主导产品在国际、国内的市场占有率在全行业中低于平均水平。	0
2.3市场影响力

（8分）	拥有国际知名商标、中国驰名商标等自主知名品牌，或品牌知名度达到同等水平。	5-8
拥有省名牌商标、著名商标等自主知名品牌，或品牌知名度达到同等水平。	1-4
不拥有自主品牌。	0
2.4企业运营

（8分）	运营及财务状况良好，且近3年（2018-2020年）连续实现盈利。	8
企业运营及财务状况较好，且近3年内连续2年实现盈利。	5
近3年内任意1年实现盈利。	3
企业近3年内持续亏损。	0
2.5企业战略和工作亮点

（10分）	拥有明确的绿色发展战略，绿色设计工作亮点突出，或者在资源节约、环境保护等方面工作成效和亮点突出。	0-10
3、申报企业绿色设计专项水平评价	标准分值	得分	——
60分
——
3.1绿色设计创新能力（15分）	3.1.1

技术水平

（3分）	拥有国家级企业技术中心、工业设计中心、高新技术企业等称号，或拥有相当的技术机构。	3
拥有省级企业技术中心、工业设计中心、高新技术企业等称号，或拥有相当的技术机构。	2
拥有省级以下企业技术中心、工业设计中心、高新技术企业，或拥有相当的技术机构。	1
不具有任何称号或技术机构。	0
3.1.2

创新水平

（5分）	2018-2020年间获得绿色设计技术或产品相关的发明专利、软件著作权、相关奖项，合计10项及以上。	5
2018-2020年间获得绿色设计技术或产品相关的发明专利、软件著作权、相关奖项，合计5-9项。	3
2018-2020年间获得绿色设计技术或产品相关的发明专利、软件著作权、相关奖项，合计1-4项。	1
2018-2020年间未获得相关的发明专利、软件著作权、相关奖项等。	0
3.1.3

人员团队

（3分）	建有专门的产品设计研发机构，团队人员30人（含）以上。	3
建有专门的产品设计研发机构，团队人员10-29人。	2
建有专门的产品设计研发机构，团队人员10人以下。	1
无研发人员。	0
3.1.4

研发投入

（4分）	2018-2020年间研发经费支出及占主营业务收入比重，处于行业领先水平。	4
2018-2020年间研发经费支出及占主营业务收入比重，处于行业较好水平。	3
2018-2020年间研发经费支出及占主营业务收入比重，处于行业平均水平。	1-2
无研发投入。	0
3.2绿色设计基础工具及应用（17分）	3.2.1

系统设计工具与方法

（3分）	具有水平较高的绿色设计相关数据库和设计工具。	3
具有绿色设计相关数据库和设计工具。	1-2
不具有绿色设计相关数据库和设计工具。	0
3.2.2

设计应用转化能力

（3分）	具有完善的检验验证、计量测试等绿色设计应用转化能力。	3
具有检验验证、计量测试等绿色设计应用转化能力。	1-2
不具有检验验证、计量测试等绿色设计应用转化能力。	0
3.2.3

生命周期评价能力

（5分）	拥有开展产品生命周期评价（LCA）的基础能力，并能够根据评价结果进行产品优化和改进。	4-5
拥有开展产品生命周期评价（LCA）的基础能力。	1-3
无开展产品生命周期评价（LCA）的基础能力。	0
3.2.4

生命周期评价应用

（6分）	提供2种（含）以上主导产品的生命周期评价报告。	5-6
提供1种主导产品的生命周期评价报告。	3
未提供生命周期评价报告。	0
3.3绿色设计产品情况（20分）	3.3.1

绿色产品开发情况

（6分）	2018-2020年期间，累计开发绿色产品10种以上。（绿色产品包括：①国家或省级绿色产品（列入绿色设计产品以及节能、节水、再制造、资源综合利用、有毒有害原料替代等国家或省级目录中的产品）；②由有资质的第三方机构认证的绿色产品（提供认证报告）；③其他绿色产品（提供相关检测报告）。）	5-6
2018-2020年期间，累计开发绿色产品6-10种。	3-4
2018-2020年期间，累计开发绿色产品0-5种。	0-2
3.3.2

绿色产品生产能力

（5分）	绿色产品产量及其占比，处于行业领先水平。	4-5
绿色产品产量及其占比，处于行业平均水平。	1-3
绿色产品产量及其占比，低于行业平均水平。	0
3.3.3

绿色产品销售情况

（5分）	绿色产品销量或销售额占比，处于行业领先水平。	4-5
绿色产品销量或销售额占比，处于行业平均水平。	1-3
绿色产品销量或销售额占比，低于行业平均水平。	0
3.3.4

标准政策参与情况

（4分）	2018-2020年期间，申报企业牵头或参与制定各类绿色设计、绿色产品及绿色制造相关标准、技术规范、政策等，合计2项得1分，每增加1项加1分，满分得4分（5个）。	0-4
3.4绿色发展理念及管理水平（8分）	3.4.1

绿色设计发展战略

（4分）	推行绿色设计、开发绿色产品的计划已纳入企业发展战略或规划。	4
推行绿色设计、开发绿色产品的计划未纳入企业发展战略或规划。	0
3.4.2

绿色发展管理水平

（4分）	①获得国家级或省级绿色工厂称号；②获得国家级或省级绿色供应链管理企业称号；③负责绿色制造系统集成项目；④获得绿色制造系统解决方案供应商称号。⑤获得国家级或省级能效“领跑者”企业称号⑥获得国家级水效“领跑者”企业称号或省级节水标杆企业称号。拥有上述6项中的任意3项及以上。	4
上述6项中任意2项。	3
上述6项中任意1项。	1
无相关称号。	0
4、申报企业自评价总得分	XX分

备注：1.对照各项要求，对近3年（2018-2020年）情况进行评估，成立不足3年的	填写成立以来的情况；

2.应逐项填写情况概述，并附相关证明材料（在证明材料索引中注明）。

三、绿色设计自评价

（一）基本情况

1. 所属行业发展概况及绿色设计推行情况；

2. 申报企业发展概况及绿色设计推行情况。

（二）指标符合情况

1. 详细说明综合水平评价情况；

2. 详细说明绿色设计专项水平评价情况。

（三）绿色设计亮点

按照全生命周期理念，从产品设计开发、原材料选择、生产制造、包装及运输、回收利用等环节全面梳理，提炼总结推行绿色设计的亮点。采用定性概括和定量描述相结合的方式，突出企业绿色设计成效及对行业的示范引领作用。

（四）问题与建议

总结行业或自身存在的问题，提出相关建议。

四、证明材料清单

（一）申报企业营业执照复印件（加盖公章）；

（二）申报企业自评价证明材料；

（三）与本次申报相关的其他材料。

五、承诺说明

我单位自愿申报工业产品绿色设计示范企业，并郑重承诺本次申报所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。

负责人签字：

（公章）

年 月 日