附件一

监控化学品行政许可表格式样

（征求意见稿）

附表1

中华人民共和国工业和信息化部

行政许可事项申请表

监控化学品生产设施新(扩、改)建审批

申请单位（盖章）:

地址： 邮编：

法定人代表（签字）：

联系人： 联系电话：

申请日期： 年 月 日

工业和信息化部办公厅监制

填写说明

（一）凡新（扩、改）建第二类、第三类监控化学品和第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品生产设施的，应当向省级工业和信息化主管部门提出正式书面申请并填写此表。

（二）本申请表中，“申请单位”栏，填写申请单位“营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”上的名称。“详细地址”栏，填写监控化学品生产设施所在地的详细地址。

（三）本申请表可以用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号仿宋字文本，但“法人代表签字”必须由本人用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署姓名。

（四）本申请表中监控化学品名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名称须与《各类监控化学品名录》和《列入第三类监控化学品的新增品种清单》一致。

（五）申请表内容填写无误后报所在地省级工业和信息化主管部门，或通过设区的市级工业和信息化主管部门转报省级工业和信息化主管部门。

（六）省级工业和信息化主管部门签署意见后，将申请表连同附件一并报工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）。

（七）本申请表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请表的表格一致，例如同一厂区有多种监控化学品生产的，可以填写多张《生产车间基本情况表》；申请单位在填写申请表时，申请表封面不编制页码，其他页编制页码。

（八）有关附图及批复文件等申请材料需文字清晰内容准确。

（九）本申请表由工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）统一制作。

承 诺

（一）认真履行《禁止化学武器公约》义务，遵守《中华人民共和国监控化学品管理条例》《〈中华人民共和国监控化学品管理条例〉实施细则》的规定。

（二）接受当地工业和信息化主管部门的指导，按时、准确申报各种数据。

（三）监控化学品生产设施竣工后，主动申请设施竣工验收及生产特别许可证书。

（四）投产后若产量达到核查阈值，按照《禁止化学武器公约》有关要求，做好接受禁止化学武器组织视察各项准备工作。

（五）接受各级工业和信息化主管部门组织的监督检查。

法定代表人（签字）：

年 月 日

（单位盖章）

一、基本情况表

申请单位
详细地址
法定代表人
联系人
联系电话
传 真
统一社会

信用代码
营业执照

登记机关
营业期限
职工总数	人	工程技术人员	人
监控化学品

名称
监控化学品类别
建设类型
生产特别许可证

编号（改、扩建）

企业简介及申报理由（限300字）

含生产规模、技术路线、产品类型等

二、生产车间基本情况表

化学品名称
CAS代码
产品标准号
生产能力
车间名称
车间代码
车间负责人
车间人数	人
拟投产日期
产品用途

车间活动简介＊：

产品生产方法及流程：

主

要

原

料

年

消

耗	原料名称	单位	数量
＊指车间在生产、加工、消耗、储存、包装等方面活动的介绍

三、各部门意见

所在地省级或设区的市级或经授权的县级生态环境部门对该产品建设活动的审查意见（或按附件5提供环保部门批准文件复印件）

盖章：

年 月 日
所在地省级或设区的市级或经授权的县级应急管理部门对该产品建设活动的审查意见（或按附件6提供应急管理部门批准文件复印件）

盖章：

年 月 日
设区的市级工业和信息化主管部门或地方人民政府确定的监控化学品管理部门转报意见（如企业直接向省级工业和信息化主管部门申请，不需填此栏）

盖章：

年 月 日
省级工业和信息化主管部门审查意见

盖章：

年 月 日
附件：

1、企业地理位置图及交通图

2、企业厂区平面位置图

3、产品工艺流程简图

4、可行性研究报告

5、所在地生态环境部门批准文件复印件

6、涉及危险化学品生产、副产、储存的企业，提供应急管理部

门审批材料；涉及使用危险化学品从事生产且使用量达到《危险

化学品使用量的数量标准（2013年版）》规定数量的企业，按照

《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》的规定提供相关

材料，不涉及以上情况的企业提供说明材料。

附表2

中华人民共和国工业和信息化部

行政许可事项申请表

监控化学品生产设施新（扩、改）建竣工验收

申请单位（盖章）

地址： 邮编：

法定代表人（签字）：

联系人： 联系电话：

申请日期： 年 月 日

工业和信息化部办公厅监制

填写说明

（一）第二类、第三类监控化学品和第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品生产设施建设审批竣工验收的，应当向省级工业和信息化主管部门提出正式书面申请并填写此表。

（二）本申请表中，“申请单位”栏，填写申请单位“营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”上的名称。“详细地址”栏，填写监控化学品生产设施所在地的详细地址。

（三）本申请表可以用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号仿宋字文本，但“法人代表签字”必须由本人用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署姓名。

（四）本申请表中监控化学品名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名称须与《各类监控化学品名录》和《列入第三类监控化学品的新增品种清单》一致。

（五）申请表内容填写无误后报所在地省级工业和信息化主管部门，或通过设区的市级工业和信息化主管部门转报省级工业和信息化主管部门。

（六）省级工业和信息化主管部门签署意见后，将申请表连同附件以及《监控化学品生产设施建设竣工验收审查意见书（通过）》一并报工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）。

（七）本申请表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请表的表格一致；申请单位在填写申请表时，申请表封面不编制页码，其他页编制页码。

（八）本申请表由工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）统一制作。

基本情况表

单位名称
地 址
营业执照

登记机关
营业期限
法定代表人

统一社会

信用代码
监控化学品
设计产能
监控化学品
设计产能
监控化学品
设计产能
申请单位意见：

新（扩、改）建监控化学品生产设施已经竣工，特申请竣工验收。

法定代表人：（签字） （加盖公章处）

年 月 日

竣工验收意见

竣工验收专家组意见：

组长签字：

年 月 日
省级工业和信息化主管部门审查意见：

盖章：

年 月 日

附件：

1.第二类、第三类监控化学品和第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品生产设施实际生产能力标定文件

2.试生产情况报告（主要针对生产设施实际生产能力标定）

3.试生产期间有代表性的原始记录、统计台账样张复印件

4.主要负责人、监控化学品管理人员、技术人员名单

5.监控化学品规章制度清单、岗位操作规程清单

6.设置履行《禁止化学武器公约》管理机构和配备专/兼职监控化学品管理人员的文件

7.竣工验收专家组人员名单（该附件由省级工业和信息化主管部门提供，应包括姓名、单位、职务或职称、签名等内容）

附件3

监控化学品生产设施建设竣工验收审查意见书（通过）

A监控建验审字〔B〕C号

工业和信息化部（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）：

根据《中华人民共和国监控化学品管理条例》及其实施细则的规定，我委（厅、局）受理了D提出的E新（扩、改）建监控化学品生产设施竣工验收申请，并组织专家和有关单位对其提交的该设施竣工验收申请文件、资料内容和现场情况进行了审查。经审查，该设施满足竣工验收各项条件。现将相关材料报送你办，请予批准。

妥否，请示。

（审查部门盖章）

年 月 日

（联系人： 联系电话： ）

填写说明：

（一）A表示实施审查的省级工业和信息化主管部门，填写审查部门的代字。

（二）B表示年份，填写实施审查的年份。

（三）C表示序号，填写审查部门编制的序列号。

（四）D表示新（扩、改）建监控化学品生产设施竣工验收的申请单位，填写申请单位“营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。

（五）E表示新（扩、改）建监控化学品生产设施名称。

附件4

监控化学品生产设施建设竣工验收审查意见书（不予通过）

A监控建验审字〔B〕C号

D：

经组织专家和有关单位对你单位提交的E新（扩、改）建监控化学品生产设施竣工验收申请文件、资料内容和现场情况进行审查，存在以下问题：

根据《中华人民共和国监控化学品管理条例》及其实施细则的规定，不同意该新（扩、改）建监控化学品生产设施投入生产（使用）。请解决上述问题后，再次提出审查申请。

（审查部门盖章）

年 月 日

（联系人： 联系电话： ）

抄送：工业和信息化部（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）

填写说明：

（一）A表示表示实施审查的省级工业和信息化主管部门，填写审查部门的代字。

（二）B表示年份，填写实施审查的年份。

（三）C表示序号，填写审查部门编制的序列号。

（四）D表示新（扩、改）建监控化学品生产设施竣工验收的申请单位，填写申请单位“营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。

（五）E表示新（扩、改）建监控化学品生产设施名称。

附表5

中华人民共和国工业和信息化部

行政许可事项申请表

监控化学品生产特别许可

申请单位（盖章）

地址： 邮编：

法定代表人（签字）：

联系人： 联系电话：

申请日期： 年 月 日

工业和信息化部办公厅监制

填写说明

（一）生产第二类、第三类监控化学品和第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品的，应当向省级工业和信息化主管部门提出正式书面申请并填写此表。

（二）本申请表中，“申请单位”栏，填写申请单位“营业执照”上的名称。“详细地址”栏，填写监控化学品生产设施所在地的详细地址。

（三）本申请表可以用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号仿宋字文本，但“法人代表签字”必须由本人用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署姓名。

（四）本申请表中监控化学品名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名称须与《各类监控化学品名录》和《列入第三类监控化学品的新增品种清单》一致。

（五）申请表内容填写无误后报所在地省级工业和信息化主管部门，或通过设区的市级工业和信息化主管部门转报省级工业和信息化主管部门。

（六）省级工业和信息化主管部门签署意见后，将申请表连同附件以及《第二类、第三类生产特别许可现场考核表》《第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品生产特别许可现场考核表》一并报工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）。

（七）本申请表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请表的表格一致；申请单位在填写申请表时，申请表封面不编制页码，其他页编制页码。

（八）有关附图及批复文件等申请材料需文字清晰内容准确。

（九）本申请表由工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）统一制作。

承 诺

（一）认真履行《禁止化学武器公约》义务，遵守《中华人民共和国监控化学品管理条例》《中华人民共和国监控化学品管理条例实施细则》的规定。

（二）接受当地工业和信息化主管部门的指导，按时、准确申报各种数据。
（三）监控化学品的储存符合国家有关规定，发现丢失、被盗时，立即报当地公安机关和所在地省级工业和信息化主管部门，并积极配合公安机关进行调查。
（四）对变质或者过期失效的监控化学品及时制定处理方案，报所在地省级工业和信息化主管部门批准后实施。
（五）建立完善的生产、加工、消耗、储存和销售台账，妥善保管台账和原始记录（凭证）。
（六）依法销售第二类监控化学品。不向未取得第二类监控化学品使用许可证或经营许可证的单位销售第二类监控化学品。
（七）投产后若产量达到视察阈值，按照《禁止化学武器公约》有关要求，做好接受视察的各项准备工作。

（八）接受各级工业和信息化主管部门组织的监督检查。

法定代表人（签字）：

年 月 日

（单位盖章）

一、基本情况表

宣布代码:

申请单位
法定代表人
联系人
联系电话
传 真
建设批复

文件号
统一社会

信用代码
营业执照

登记机关
营业期限
成立日期
登记日期
职工总数	人	工程技术人员	人
监控化学品名称
监控化学品

类别

企业简介（限300字）

含生产规模、技术路线、产品类型等

二、生产车间基本情况表

监控化学品
CAS代码
产品标准号
生产能力
车间名称
车间代码
车间负责人
车间人数	人
投产日期
产品用途

车间活动简介*：

产品生产方法及流程：

主

要

原

料

消

耗	项目	单位	数量
* 指车间在生产、加工、消耗、储存、包装等方面活动的介绍

三、主要生产设备表

产品主要生产设备（含分析仪器及设备）
序号	名 称	设备编号	规格及型号	台数

四、各部门意见

设区的市级工业和信息化主管部门或地方人民政府确定的监控化学品管理部门转报意见（如企业直接向省级工业和信息化主管部门申请，不需填此栏）

盖章：

年 月 日

省级工业和信息化主管部门审查意见

盖章：

年 月 日

附件：

1.企业接受禁止化学武器组织视察预案

2.企业视察前情况介绍

3.企业监控化学品管理规章制度

4.产品质量标准（化工过程中间体可采用内控标准）

5.产品说明书

6.生产记录样张

7.产品销售记录样张复印件（第二类监控化学品）

8.安全生产许可证（危险化学品）复印件，非危险化学品提供说

明。

9.换证企业需提交原生产特别许可证书正本

10.监控化学品生产设施新（改、扩）建批准文件复印件。

附件6

第二类、第三类监控化学品生产特别许可

现 场 考 核 表

申 请 单 位

宣 布 代 码

详 细 地 址

邮 政 编 码

监控化学品名称

监控化学品类别

组织考核单位（盖章）

工业和信息化部办公厅监制

填写说明

（一）本考核表可以用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号仿宋字文本，但“考核小组组长签字”及“考核人签字”必须由本人用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署姓名。

（二）本申请表中，“申请单位”栏，填写申请单位“营业执照”上的名称。“详细地址”栏，填写监控化学品生产设施所在地的详细地址。

（三）考核表中监控化学品名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名称须与《各类监控化学品名录》和《列入第三类监控化学品的新增品种清单》一致。

（四）本考核表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本考核表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本考核表的表格一致；申请表封面不编制页码，其他页编制页码。

（五）本考核表由工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）统一制作。

一、基本情况表

申请单位
地 址
邮政编码
法定代表人
联系电话
传 真
企业简介：（限300字）

车间负责人
车间名称
监控化学品名称
监控化学品类别
装置规模
投产日期
上年产量
今年计划
车间活动简介*：
*指车间在生产、加工、消耗、储存、包装等方面的活动介绍

二、监控化学品履约保证体系（44分）

序号	项 目 名 称	权重	得分	备 注	考核人签字
1	机构人员配备	8分
2	公约、条例熟悉贯彻情况	8分
3	接受禁止化学武器组织视察的生产及办公条件	9分
4	履行《禁止化学武器公约》的承诺及相关情况	10分
5	监控化学品管理规章制度	4分
6	技术资料和设备工艺	5分

接受禁止化学武器组织视察的资料准备情况（40分）

三、接受禁止化学武器组织视察的资料准备情况（40分）

序号	项 目 名 称	权重	得分	备 注	考核人签字
1	视察前情况介绍	20分
2	生产原始记录	3分
3	原料购买及出入库记录	3分
4	产品出入库记录	3分
5	产品销售台账	3分
6	生产能力评估及产量统计台帐	4分
7	物化性质汇总表	4分

四、产品分析（8分）

项 目	质量检验设施是否按标准配备（4分）	质量检验台账是否按要求保存（4分）
实 查 结 果
得 分
考核人签字

六、三废情况（8分）

项 目	三废设施（3分）	三废记录（5分）
实 查 结 果
得 分
考核人签字

六、考核小组意见

项 目	保证体系	资料准备	产品分析	环境保护	综合得分
得分
考核组经过现场考核，应对该被考核单位监控化学品生产保证体系、接受禁止化学武器组织视察的资料准备情况、产品分析结果和环境保护状况是否满足生产该监控化学品的各项条件做出结论，并对不足之处提出整改意见。

考核小组组长签字：

年 月 日

七、考核小组人员名单

姓 名	单 位	职务/职称	签 名

附表7

第二类、第三类监控化学品生产特别许可

现 场 考 核 评 分 标 准

工业和信息化部办公厅监制

一、监控化学品履约保证体系（44分）

序号	项目名称	考核内容	考核要点和方法	标准分
1.1	机构人员配备	企业领导层中应有人负责禁化武履约工作，有职权明确的履约机构和工作人员。	查看有关资料和座谈。是否有文件指定领导层中一人负责禁化武履约工作（2分），并明确企业的履约机构和设施代表、候补设施代表、数据申报人等，其职责和权力明确（2分）。	4分
企业应有一支足以保证安全生产和产品质量的专业技术人员队伍。	查看有关资料、证书和座谈。应有2 名以上具有本产品专业知识的工程技术人员和生产管理人员（2分），经过专业培训并有资格证书的专（兼）职的安全员和质量检验人员（2分）。	4分
1.2	公约、条例熟悉贯彻情况	企业主要负责人、数据申报人、相关技术人员应对公约、条例比较熟悉。	座谈和试卷考核。主要负责人、数据申报人、相关技术人员是否了解企业在禁化武履约中的责任和义务（4分），并通过考核题的形式当场考核单位主要负责人和数据申报人（4分）。	8分
1.3	接待禁止化学武器视察的生产现场和办公条件	厂房、车间应清洁、明亮，布局合理，企业必须拥有国际长途电话和传真、复印机；必须拥有符合要求的会议室、工作间、储藏室、质检室等。	查看现场。厂房、车间是否清洁、明亮，布局合理（4分），是否具备国际长途电话和传真、复印机等（3分），是否有可用于视察前情况介绍的会议室（至少可容纳15人），是否有可供视察员使用的工作间、设备储藏室，是否有适合安放气相色谱-质谱联用装置的质检室（2分）。	9分
1.4	履行《禁止化学武器公约》的承诺及相关情况	按时、准确、全面申报监控化学品数据，制定有效、可行的接待视察方案，接受各级工业和信息化主管部门的监督检查，近三年内未违反公约和条例。	结合平时的履约工作查看有关资料。企业是否制定了有效、可行、完善的接待禁止化学武器组织视察工作预案（3分），是否有履行禁化武公约的承诺（2分），是否按时、准确、全面申报监控化学品年度数据（4分），是否接受各级禁化武履约机构的监督检查，近三年内是否出现违反公约和条例的情况（1分）。	10分
1.5	监控化学品管理规章制度	企业必须建立监控化学品管理各项规章制度，明确各部门、人员的职责、权限和相互关系，制度完善并有效运行。	查看有关资料。企业是否制定了以下监控化学品管理规章制度：监控化学品统计、申报制度（1分）；监控化学品储运管理制度（1分）；产品质量管理制度（1分）；技术文件管理制度，制度完善并有效运行。（1分）	4分
1.6	技术资料和设备工艺	有完整的技术资料和生产工艺，生产设备齐全且维护良好。	查看有关资料和现场。是否有完整的技术资料和生产工艺（2分）；是否有满足生产所需生产设备、工艺装备、计量设备、检验设备、三废处理设备和消防设施等，且维护良好（3分）。	5分

二、接受禁止化学武器组织视察的资料准备情况（40分）

序号	项目名称	考核内容	考核要点和方法	标准分
2.1	视察前情况介绍	内容：企业应制定符合要求的《视察前情况介绍》。	查看有关资料。是否制定了接待禁止化学武器组织视察需要的视察前情况介绍（2分），内容准确、详实，格式符合要求（6分）。	20分

企业地理位置及交通图：应具有很好说明工厂在本地区地理方位、交通路线的企业地理位置及交通图。	查看有关资料。是否具有能准确说明工厂在本地区地理方位、交通路线的企业地理位置及交通图（2分）。图上应标明工厂所处的位置、周边地理特征、方向、比例及主要交通情况，图纸清晰，尺寸为A4倍数（2分）。
厂区平面位置图：应具有与现场一致的厂区平面位置图。	查看有关资料。是否具有与现场一致的厂区平面位置图（2分）。图上应标明方向、比例、主要车间、供水、供电、供热、实验室、仓库、三废处理装置及医务室等，图纸清晰，尺寸为A4倍数（2分）。
生产工艺流程图：应具有该监控化学品的生产工艺流程图。	查看有关资料。是否具有该监控化学品的生产工艺流程图，图上应注明主要设备名称及外形、连接设备间的管线、流量计、以用S符号标明的取样点（2分），流程图与技术资料、生产现场一致，并附有主要设备一览表（1分），图纸清晰，尺寸为A4倍数（1分）。
2.2	生产原始记录	岗位操作原始记录齐全、清晰。	查看有关资料。

1.第二类监控化学品：生产及后续加工、消耗岗位应至少存有3年的原始操作记录，包括原料加料记录、中间品和成品出料记录等（2分），记录齐全、清晰，满足物料衡算要求（1分）。

2.第三类监控化学品：生产岗位应至少存有1年的岗位原始操作记录，包括原料加料记录、中间品和成品出料记录等（2分），记录齐全、清晰，满足物料衡算要求（1分）。	3分
2.3	原料购买及出入库记录	原料的购买、出入库和领用记录，以及相关台账齐全。	查看相关资料。

1.第二类监控化学品：生产及后续加工、消耗涉及的主要原料应至少存有3年的购买、出入库和领用记录（2分），相关台账齐全、清晰，满足物料衡算要求（1分）。

2.第三类监控化学品：生产所涉及的主要原料应至少存有1年的购买、出入库和领用记录（2分），相关台账齐全、清晰，满足物料衡算要求（1分）。	3分
2.4	产品出入库记录	成品的出入库记录，记录完整、齐全。	查看有关资料。

1.第二类监控化学品：应至少存有3年的出入库库单、台账（2分）。记录完整、齐全（1分）。

2.第三类监控化学品：应至少存有1年的出入库单、台账（2分）。记录完整、齐全（1分）。	3分
2.5	产品销售台账	应有销售台账（不外售产品，此项不予考核，视同合格）。	查看有关资料。

1.第二类监控化学品：应至少存有3年的销售台账及相关的销售发票（2分）。记录完整、齐全（1分）。

2.第三类监控化学品：应至少存有1年的销售台账及相关的销售发票（2分）。记录完整、齐全（1分）。	3分
2.6	生产能力评估及产量统计台账	应核实现场设备尺寸，并通过原始记录及反应周期核算生产能力；应有该监控化学品的年产量及质量统计台账。	查看有关资料。

1.第二类监控化学品：投产及工艺变动后应标定年生产能力（1分），第二类监控化学品生产及后续加工、消耗岗位应至少存有3年的产量及质量统计台账（1分）和月产量、质量统计台账（1分），记录齐全、清晰，满足物料衡算要求（1分）。

2.第三类监控化学品：投产及工艺变动后应标定年生产能力（1分），第三类监控化学品生产岗位应至少存有1年的产量及质量统计台账（1分）和月产量、质量统计台账（1分），记录齐全、清晰，满足物料衡算要求（1分）	4分
2.7	物化性质汇总表	厂区内危险化学品的物理化学性质汇总表（建议采用MSDS，即化学品安全技术说明书），并标明所属的生产车间。	查看有关资料。应有厂区所有危险化学品（包括所有原料、产品）的物理、化学性质及毒性的汇总表，并标明所属的生产车间（2分），汇总表齐全、清晰（2分）。	4分

三、产品分析（8分）

序号	项目名称	考核内容	考核要点和方法	标准分
3.1	质量检验	应具备满足所生产监控化学品质量检验的技术标准。	查看有关资料，与有关技术人员交谈，了解标准贯彻执行情况。是否该监控化学品具有现行有效的国家标准、行业标准或企业标准并贯彻执行（1分）。	1分
应进行产品质量检验，完整、规范地做好检验的原始记录、检验报告和质量台账。	查看有关资料。是否按要求对该监控化学品进行了质量检验（1分），是否存有检验原始记录、检验报告、质量台账（1分），改、扩建及换证企业是否至少保存3年的检验原始记录、检验报告、质量台账和检验合格证（1分，新建企业视同合格）。	3分
3.2	分析结果评价	质量检验结果应准确，并与宣布的数据一致。	查看有关资料。根据标准，审查检验原始记录、检验报告和质量台账，分析检验结果的准确性，并核实与宣布的数据是否一致（4分）。	4分

四、三废情况（8分）

序号	项目名称	考核内容	考核要点和方法	标准分
4.1	三废设施	应有三废处理车间及设施。	是否有三废处理车间及设施，且三废设施与视察前情况介绍中的内容一致（3分）。	3分
4.2	三废记录	应有三废设施日志记录。	查看有关资料。应至少存有3年的三废设施记录（3分），现场三废设施记录完整（2分）。	5分

附表8

第四类监控化学品中含磷、硫、氟的

特定有机化学品生产特别许可

现 场 考 核 表

申 请 单 位

宣 布 代 码

详 细 地 址

邮 政 编 码

监控化学品名称

组 织 考 核 单 位（盖章）

工业和信息化部办公厅监制

填写说明

（一）本考核表可以用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号仿宋字文本，但“考核小组组长签字”及“考核人签字”必须由本人用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署姓名。

（二）本申请表中，“申请单位”栏，填写申请单位“营业执照”上的名称。“详细地址”栏，填写监控化学品生产设施所在地的详细地址。

（三）考核表中监控化学品名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名称须与《各类监控化学品名录》和《列入第三类监控化学品的新增品种清单》一致。

（四）本考核表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本考核表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本考核表的表格一致；申请表封面不编制页码，其他页编制页码。

（五）本考核表由工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）统一制作。

一、基本情况表

申请单位
地 址
邮政编码
法定代表人
联系电话
传 真
企业概况：（限300字）

二、含磷硫氟第四类监控化学品一览表

序号	监控化学品名称	对应车间名称

三、监控化学品履约保证体系（44分）

序号	项 目 名 称	权重	得分	备 注	考核人签字
1	机构人员配备	8分
2	公约、条例熟悉贯彻情况	8分
3	接受禁止化学武器组织视察的生产及办公条件	9分
4	履行《禁止化学武器公约》的承诺及相关情况	10分
5	监控化学品管理规章制度	4分
6	技术资料和设备工艺	5分

接受禁止化学武器组织视察的资料准备情况（40分）

四、接受禁止化学武器组织视察的资料准备情况（40分）

序号	项 目 名 称	权重	得分	备 注	考核人签字
1	视察前情况介绍	20分
2	生产原始记录	8分
3	产品出入库记录	3分
4	产品销售台账	3分
5	生产能力评估及产量统计台帐	3分
6	物化性质汇总表	3分

五、产品分析（8分）

项 目	质量检验设施是否按标准配备（4分）	质量检验台账是否按要求保存（4分）
实 查 结 果
得 分
考核人签字

六、三废情况（8分）

项 目	三废设施（3分）	三废记录（5分）
实 查 结 果
得 分
考核人签字

七、考查小组综合意见

项目	保证体系	资料准备	产品分析	环境保护	综合得分
得分
考核组经过现场考核，应对该被考核单位监控化学品生产保证体系、接受禁止化学武器组织视察的资料准备情况、产品分析结果和环境保护状况是否满足生产该监控化学品的各项条件做出结论，并对不足之处提出整改意见。

考核小组组长（签字）：

年 月 日

八、考核人员名单

姓 名	单 位	职务/职称	签 名

附表9

第四类监控化学品中含磷、硫、氟的

特定有机化学品生产特别许可

现场考核评分标准

工业和信息化部办公厅监制

一、监控化学品履约保证体系（44分）

序号	项目名称	考核内容	考核要点和方法	标准分
1.1	机构人员配备	企业领导层中应有人负责禁化武履约工作，有职权明确的履约机构和工作人员。	查看有关资料和座谈。是否有文件指定领导层中一人负责禁化武履约工作（2分），并明确企业的履约机构和设施代表、候补设施代表、数据申报人等，其职责和权力明确（2分）。	4分
企业应有一支足以保证安全生产和产品质量的专业技术人员队伍。	查看有关资料、证书和座谈。应有2 名以上具有本产品专业知识的工程技术人员和生产管理人员（2分），经过专业培训并有资格证书的专（兼）职的安全员和质量检验人员（2分）。	4分
1.2	公约、条例熟悉贯彻情况	企业主要负责人、数据申报人、相关技术人员应对公约、条例比较熟悉。	座谈和试卷考核。主要负责人、数据申报人、相关技术人员是否了解企业在禁化武履约中的责任和义务（4分），并通过考核题的形式当场考核单位主要负责人和数据申报人（4分）。	8分
1.3	接待禁止化学武器视察的生产现场和办公条件	厂房、车间应清洁、明亮，布局合理，企业必须拥有国际长途电话和传真、复印机；必须拥有符合要求的会议室、工作间、储藏室、质检室等。	查看现场。厂房、车间是否清洁、明亮，布局合理（4分），是否具备国际长途电话和传真、复印机等（3分），是否有可用于视察前情况介绍的会议室（至少可容纳15人），是否有可供视察员使用的工作间、设备储藏室，是否有适合安放气相色谱-质谱联用装置的质检室（2分）。	9分
1.4	履行《禁止化学武器公约》的承诺及相关情况	按时、准确、全面申报监控化学品数据，制定有效、可行的接待视察方案，接受各级工业和信息化主管部门的监督检查，近三年内未违反公约和条例。	结合平时的履约工作查看有关资料。企业是否制定了有效、可行、完善的接待禁止化学武器组织视察工作预案（3分），是否有履行禁化武公约的承诺（2分），是否按时、准确、全面申报监控化学品年度数据（4分），是否接受各级禁化武履约机构的监督检查，近三年内是否出现违反公约和条例的情况（1分）。	10分
1.5	监控化学品管理规章制度	企业必须建立监控化学品管理各项规章制度，明确各部门、人员的职责、权限和相互关系，制度完善并有效运行。	查看有关资料。企业是否制定了以下监控化学品管理规章制度：监控化学品统计、申报制度（1分）；监控化学品储运管理制度（1分）；产品质量管理制度（1分）；技术文件管理制度，制度完善并有效运行。（1分）	4分
1.6	技术资料和设备工艺	有完整的技术资料和生产工艺，生产设备齐全且维护良好。	查看有关资料和现场。是否有完整的技术资料和生产工艺（2分）；是否有满足生产所需生产设备、工艺装备、计量设备、检验设备、三废处理设备和消防设施等，且维护良好（3分）。	5分

二、接受禁止化学武器组织视察的资料准备情况（40分）

序号	项目名称	考核内容	考核要点和方法	标准分
2.1	视察前情况介绍	内容：企业应制定符合要求的《视察前情况介绍》。	查看有关资料。是否制定了接待禁止化学武器组织视察需要的视察前情况介绍（2分），内容准确、详实，格式符合要求（6分）。	20分
企业地理位置及交通图：应具有很好说明工厂在本地区地理方位、交通路线的企业地理位置及交通图。	查看有关资料。是否具有能准确说明工厂在本地区地理方位、交通路线的企业地理位置及交通图（2分）。图上应标明工厂所处的位置、周边地理特征、方向、比例及主要交通情况，图纸清晰，尺寸为A4倍数（2分）。
厂区平面位置图：应具有与现场一致的厂区平面位置图。	查看有关资料。是否具有与现场一致的厂区平面位置图（2分）。图上应标明方向、比例、主要车间、供水、供电、供热、实验室、仓库、三废处理装置及医务室等，图纸清晰，尺寸为A4倍数（2分）。
生产工艺流程图：应具有该监控化学品的生产工艺流程图。	查看有关资料。是否具有该监控化学品的生产工艺流程图，图上应注明主要设备名称及外形、连接设备间的管线、流量计、以用S符号标明的取样点（2分），流程图与技术资料、生产现场一致，并附有主要设备一览表（1分），图纸清晰，尺寸为A4倍数（1分）。
2.2	生产原始记录	岗位操作原始记录齐全、清晰	查看相关记录。生产岗位应至少存有1年的岗位原始操作记录，记录齐全、清晰（4分）；岗位操作记录应包括原料加料量、中间品和成品出料量以及相应分析记录（4分）。	8分
2.3	原料出入库记录	原料的出入库和领用记录，以及相关台账齐全。	查看相关记录。至少存有1年的原料出入库台账（1分）；应有购买原料原始凭证，出（入）库流水记录（1分）；入库、领料码单齐全、规范，账账相符、账物相符（1分）。	3分
2.4	成品出入库及销售记录	成品的出入库记录，记录完整、齐全。	查看相关记录。至少存有1年的成品出入库台账及产量统计台账（1分）；应有销售原始凭证及销售台账及成品出入库流水记录（1分）；出入库码单齐全、规范，账账相符、账物相符（1分）。	3分
2.5	生产能力评估	核实现场设备尺寸，原始记录反应周期，核算生产能力。	查看有关资料和现场。投产及工艺变动后应标定年生产能力（3分）。	3分
2.6	物化性质汇总表	厂区内危险化学品的物理化学性质汇总表（建议采用MSDS，即化学品安全技术说明书），并标明所属的生产车间。	查看有关文件。应有涉及厂区危险化学品的毒性周知卡（1分）；应有原料和产品物化性质汇总表（2分）。	3分

三、产品分析（8分）

序号	项目名称	考核内容	考核要点和方法	标准分
3.1	质量检验	应具备满足所生产监控化学品质量检验的技术标准。	查看有关资料，与有关技术人员交谈，了解标准贯彻执行情况。是否该监控化学品具有现行有效的国家标准、行业标准或企业标准并贯彻执行（1分）。	1分
应进行产品质量检验，完整、规范地做好检验的原始记录、检验报告和质量台账。	查看有关资料。是否按要求对该监控化学品进行了质量检验（1分），是否存有检验原始记录、检验报告、质量台账（1分），改、扩建及换证企业是否至少保存3年的检验原始记录、检验报告、质量台账和检验合格证（1分，新建企业视同合格）。	3分
3.2	分析结果评价	质量检验结果应准确，并与宣布的数据一致。	查看有关资料。根据标准，审查检验原始记录、检验报告和质量台账，分析检验结果的准确性，并核实与宣布的数据是否一致（4分）。	4分

四、三废情况（8分）

序号	项目名称	考核内容	考核要点和方法	标准分
4.1	三废设施	应有三废处理车间及设施。	是否有三废处理车间及设施，且三废设施与视察前情况介绍中的内容一致（3分）。	3分
4.2	三废记录	应有三废设施日志记录。	查看有关资料。应至少存有3年的三废设施记录（3分），现场三废设施记录完整（2分）。	5分

附表10

中华人民共和国工业和信息化部

行政许可事项申请表

第一类监控化学品生产许可

申请单位（盖章）：

宣布代码： 监控化学品名称：

地址： 邮编：

法定代表人（签字）：

联系人： 联系电话：

申请日期： 年 月 日

工业和信息化部办公厅监制

填写说明

（一）为科研、医疗、制造药物或者防护目的需要生产第一类监控化学品的，应当向工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）提出正式书面申请并填写此表。

（二）本申请表中，“申请单位”栏，填写申请单位“营业执照”上的名称。“详细地址”栏，填写监控化学品生产设施所在地的详细地址。 （三）本申请表可以用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号仿宋字文本，但“法人代表签字”必须由本人用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署姓名。

（四）本申请表中监控化学品名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名称须与《各类监控化学品名录》一致。

（五）申请表内容填写无误后，将申请表连同附件一并报送工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）。

（六）本申请表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请表的表格一致；申请单位在填写申请表时，申请表封面不编制页码，其他页编制页码。

（七）本申请表由工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）统一制作。

承 诺

（一）认真履行《禁止化学武器公约》义务，遵守《中华人民共和国监控化学品管理条例》《中华人民共和国监控化学品管理条例实施细则》的规定。

（二）按照国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室的有关要求，准备完整的资料和数据，定期申报数据，按要求申报各种数据。

（三）生产的第一类监控化学品仅用于科研、医疗、制造药物或者防护目的。

（四）建立、健全完善的管理体系，对第一类监控化学品的生产、储存全过程进行综合管理。

（五）对第一类监控化学品建立严格的出、入库检查、登记制度。发现丢失、被盗时立即报告当地公安机关和国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室，积极配合公安机关进行查处。

（六）依法销售第一类监控化学品。不向未取得第一类监控化学品使用许可证的单位销售第一类监控化学品。

（七）投产后若产量达到核查阈值，按照《禁止化学武器公约》有关要求，接受禁止化学武器组织视察，并做好接受视察的各项准备工作。

（八）接受国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室组织的监督检查。

法定代表人：

年 月 日

（单位盖章）

基本情况表

申请单位
详细地址
法定代表人
联系人
联系电话
传 真
统一社会

信用代码
营业执照

登记机关
有效期
车间（试验室）名称
车间（试验室）

负责人
监控化学品
CAS号码
生产能力
年最大生产量
车间（试验室）简介
生产工艺简介
生产第一类监控化学品的目的、用途

附件：

1.申请单位地理位置图及交通图

2.厂区平面位置图

3.车间（实验室）工艺流程图

4.车间（实验室）设备平面布置图

5.所生产产品说明书

附表11

中华人民共和国工业和信息化部

行政许可事项申请表

第一类监控化学品使用许可

申请单位（盖章）：

宣布代码： 监控化学品名称：

地址： 邮编：

法定代表人（签字）：

联系人： 联系电话：

申请日期： 年 月 日

工业和信息化部办公厅监制

填写说明

（一）为科研、医疗、制造药物或者防护目的需要使用第一类监控化学品的，应当向工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）提出正式书面申请并填写此表。

（二）本申请表中，“申请单位”栏，填写申请单位“营业执照”上的名称。“详细地址”栏，填写监控化学品使用设施所在地的详细地址。

（三）本申请表可以用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“法人代表签字”必须由本人用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署姓名。

（四）本申请表中监控化学品名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名称须与《各类监控化学品名录》一致。

（五）申请表内容填写无误后，将申请表连同附件一并报送工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）。

（六）本申请表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请表的表格一致；申请单位在填写申请表时，申请表封面不编制页码，其他页编制页码。

（七）本申请表由工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）统一制作。

承 诺

（一）认真履行《禁止化学武器公约》义务，遵守《中华人民共和国监控化学品管理条例》《中华人民共和国监控化学品管理条例实施细则》的规定。

（二）按照国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室的有关要求，准备完整的资料和数据，定期申报数据，按要求申报各种数据。

（三）购买的第一类监控化学品仅用于科研、医疗、制造药物或者防护目的，不转售、串换或挪作他用。

（四）建立、健全完善的管理体系，对所使用的第一类监控化学品的购买、储存、使用全过程进行综合管理，并办理危险品运输等相关手续，保证运输安全。

（五）对第一类监控化学品建立严格的出、入库检查、登记制度。发现丢失、被盗时立即报告当地公安机关和国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室，积极配合公安机关进行查处。

（六）依法购买第一类监控化学，凭第一类监控化学使用许可证书到指定的生产单位购买。

（七）接受国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室组织的监督检查。

法定代表人：

年 月 日

（单位盖章）

二、基本情况表

申请单位
详细地址
法定代表人
联系人
联系电话
传 真
统一社会

信用代码
营业执照

登记机关
有效期
车间（试验室）

名称
车间（试验室）

负责人
监控化学品
CAS号码
监控化学品

单耗	千克/批次	监控化学品

年使用总量	千克
车间（试验室）简介
工艺简介
使用第一类监控化学品的目的、用途
附件：

1.企业地理位置图及交通图

2.厂区平面位置图

3.车间（实验室）工艺流程图

4.车间（实验室）设备平面布置图

5.所生产产品的说明书

附表12

第二类监控化学品经营许可申请表

申请单位（盖章）

宣 布 代 码

详 细 地 址

邮 政 编 码

监控化学品名称

申 请 日 期 年 月 日

工业和信息化部办公厅监制

填写说明

（一）经营第二类监控化学品的，应当向省级工业和信息化主管部门提出正式书面申请并填写此表。

（二）本申请表中，“申请单位”栏，填写申请单位“营业执照”上的名称。“详细地址”栏，填写监控化学品经营设施所在地的详细地址。 （三）本申请表可以用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“法人代表签字”必须由本人用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署姓名。

（四）本申请表中监控化学品名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名称须与《各类监控化学品名录》和《列入第三类监控化学品的新增品种清单》一致。

（五）申请表内容填写无误后，将申请表连同附件一并报送所在地省级工业和信息化主管部门，或通过设区的市级工业和信息化主管部门转报省级工业和信息化主管部门。

（六）本申请表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请表的表格一致；申请单位在填写申请表时，申请表封面不编制页码，其他页编制页码。

（七）本申请表由工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）统一制作。

承 诺

（一）认真履行《禁止化学武器公约》义务，遵守《中华人民共和国监控化学品管理条例》《中华人民共和国监控化学品管理条例实施细则》的规定。

（二）依法购买、销售第二类监控化学品。不向未取得第二类监控化学品生产特别许可的单位购买第二类监控化学品，不向未取得第二类监控化学品使用许可证或经营许可证的单位销售第二类监控化学品。

（三）接受当地工业和信息化主管部门的指导，按时、准确申报有关数据。

（四）建立、完善监控化学品的管理体系和规章制度。发现第二类监控化学品被盗、丢失时，及时报告当地公安机关和所在地省级工业和信息化主管部门，并积极配合公安机关进行查处。

（五）对变质或者过期失效的监控化学品及时制定处理方案，报所在地省级工业和信息化主管部门批准后实施。

（六）接受各级工业和信息化主管部门的监督检查。

法定代表人：

年 月 日

（单位盖章）

一、基本情况表

单位名称
详细地址
法定代表人
联系人
联系电话
传 真
统一社会

信用代码

营业执照

批准单位
营业期限
设区的市级工业和信息化主管部门或地方人民政府确定的监控化学品管理部门转报意见（如企业直接向省级工业和信息化主管部门申请，不需填此栏）

盖章：

年 月 日
省级工业和信息化主管部门审查意见

盖章：

年 月 日

附件：1.经营第二类监控化学品的台账式样

2.第二类监控化学品采购、存储、销售管理制度

3.经营、存储第二类监控化学品的安全措施

4. 期满延续企业需提交原第二类监控化学品经营许可证

附表13

第二类监控化学品使用许可申请表

申请单位（盖章）

宣 布 代 码

详 细 地 址

邮 政 编 码

监控化学品名称

申 请 日 期 年 月 日

工业和信息化部办公厅监制

填写说明

（一）使用第二类监控化学品的，应当向省级工业和信息化主管部门提出正式书面申请并填写此表。

（二）本申请表中，“申请单位”栏，填写申请单位“营业执照”上的名称。“详细地址”栏，填写监控化学品使用设施所在地的详细地址。

（三）本申请表可以用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“法人代表签字”必须由本人用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署姓名。

（四）本申请表中监控化学品名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名称须与《各类监控化学品名录》和《列入第三类监控化学品的新增品种清单》一致。

（五）申请表内容填写无误后，将申请表连同附件一并报送所在地省级工业和信息化主管部门，或通过设区的市级工业和信息化主管部门转报省级工业和信息化主管部门。

（六）本申请表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请表的表格一致；申请单位在填写申请表时，申请表封面不编制页码，其他页编制页码。

（七）本申请表由工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）统一制作。

承 诺

（一）认真履行《禁止化学武器公约》义务，遵守《中华人民共和国监控化学品管理条例》《中华人民共和国监控化学品管理条例实施细则》的规定。

（二）依法购买第二类监控化学品。不向未取得第二类监控化学品生产特别许可证或经营许可证的单位购买第二类监控化学品。购买的第二类监控化学品，不转售、串换或挪作他用。

（三）接受当地工业和信息化主管部门的指导，按时、准确申报各种数据。

（四）建立、完善监控化学品的管理体系和规章制度。发现第二类监控化学品被盗、丢失时，及时报告当地公安机关和所在地省级工业和信息化主管部门，并积极配合公安机关进行查处。

（五）对变质或者过期失效的监控化学品及时制定处理方案，报所在地省级工业和信息化主管部门批准后实施。

（六）若第二类监控化学品使用量达到核查阈值，按照《禁止化学武器公约》有关要求，接受禁止化学武器组织视察，并做好接受视察的各项准备工作。

（七）接受各级工业和信息化主管部门的监督检查。

法定代表人（签字）：

年 月 日

（单位盖章）

一、基本情况表

单位名称
详细地址
法人代表
联系人
联系电话
传 真
统一社会

信用代码

营业执照

批准单位
营业期限
使用车间

（试验室）名称
车间（试验室）负责人
监控化学品
年使用总量
车间（试验室）情况
工艺简介

使用监控化学品的目的、用途

二、审批意见

设区的市级工业和信息化主管部门或地方人民政府确定的监控化学品管理部门转报意见（如企业直接向省级工业和信息化主管部门申请，不需填此栏）

盖章：

年 月 日
省级工业和信息化主管部门审查意见

盖章：

年 月 日

附件：

1.所生产产品的使用说明书

2.视察前情况介绍

3.第二类监控化学品使用和出入库的台账式样

4.期满延续企业需提交原第二类监控化学品使用许可证

附表14

进口监控化学品经营申请表

编号：

经营单位名称
经营单位详细地址
联系人、电话
化学品名称	年销售量（千克）	本次申请量（千克）
进口商名称
经营单位申明：

我单位（及本人）保证按照国家的有关规定经营上述进口的监控化学品，在任何情况下都不用于生产化学武器及不复出口；监督用户将此化学品用于申报的用途、不挪作它用、不转让给未经许可的单位或个人；按时向当地省级禁化武办报送销售记录，接受各级禁化武办的监督检查。若违反上述承诺，自愿接受相应的处罚。

法定代表人（签字）：

单位盖章：

年 月 日

备注：

(此表格自省级工业和信息化主管部门盖章之日起一年内有效）	所在地省级工业和信息化主管部门确认意见：

盖章：

年 月 日

附表15

进口监控化学品用户申请表

编号：

用 户 名 称
用户详细地址
联系人、电话
化学品名称	年使用量（千克）	本次申请量（千克）
化学品用途
进口商名称
用户声明：

我单位（及本人）保证将进口的上述化学品全部用于上述用途，保证不挪作他用，也不转让给其他单位或个人，在任何情况下不用于制造化学武器，也不转口第三国。若违反上述承诺，自愿接受相应的处罚。

法定代表人（签字）：

单位盖章：

年 月 日

备注：

(此表格自省级工业和信息化主管部门盖章之日起一年内有效）	所在地省级工业和信息化主管部门确认意见：

盖章：

年 月 日

附表16 监控化学品出口申请表

申请单位名称（出口商）
出口商地址
联系人、联系电话
进口国（地区）
出口合同号
中转国（地区）
贸 易 方 式
商品用途：
出口化学品名称	海关商品编码	数量（千克）
进口商名称	地 址	电 话
最终用户名称	地 址	电 话
国内供货单位名称	地 址	电 话
以下内容由审批单位填写
经办人：

年 月 日	审批意见：

年 月 日

审核：

年 月 日
盖章（申请单位）：

附表17 监控化学品进口申请表

申请单位名称（进口商）
进口商地址
联系人、联系电话
出口国（地区）
进口合同号
原产国（地区）
贸 易 方 式
商品用途
进口化学品名称	海关商品编码	数量（千克）
出口商名称	地 址	电 话
国内用户名称	地 址	电 话
以下内容由审批单位填写
经办人：

年 月 日	审批意见：

年 月 日
审核：

年 月 日
盖章（申请单位）：

附表18

变质或过期失效监控化学品

处置方案审批申请表

申请单位（盖章）

宣 布 代 码

详 细 地 址

邮 政 编 码

监控化学品名称

监控化学品类别

申 请 日 期 年 月 日

工业和信息化部办公厅监制

填写说明

（一）需要处置变质或过期失效监控化学品的，应当向所在地省级工业和信息化主管部门提出正式书面申请并填写此表。

（二）本申请表中，“申请单位”栏，填写申请单位“营业执照”上的企业名称。“详细地址”栏，填写监控化学品生产设施所在地的详细地址。“经济类型”栏，依照《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型。

（三）本申请表可以用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号仿宋字文本，但“法人代表签字”必须由本人用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署姓名。

（四）本申请表中监控化学品名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名称须与《各类监控化学品名录》和《列入第三类监控化学品的新增品种清单》一致。

（五）申请表内容填写无误后，将申请表连同附件一并报送省级工业和信息化主管部门。

（六）本申请表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请表的表格一致；申请单位在填写申请表时，申请表封面不编制页码，其他页编制页码。

（七）本申请表由工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）统一制作。

承 诺

（一）认真履行《禁止化学武器公约》义务，遵守《中华人民共和国监控化学品管理条例》《中华人民共和国监控化学品管理条例实施细则》的规定。

（二）建立、健全完善的管理体系，对变质或者过期失效监控化学品的处置过程进行综合管理。对需要处置的变质或过期失效监控化学品，不转售、串换或挪作他用。

（三）接受当地工业和信息化主管部门的指导，按时、准确申报各种数据。

（四）严格按照批准的处置方案处理变质或过期失效监控化学品，向所在地省级工业和信息化主管部门报告最终处置情况。

（五）变质或过期失效第二类监控化学品的处置，若处置量达到核查阈值，按照《禁止化学武器公约》有关要求，做好接受视察的各项准备工作。

（六）接受各级工业和信息化主管部门组织的监督检查。

法定代表人（签字）：

年 月 日

（单位盖章）

一、基本情况表

申请单位
详细地址
法定代表人
联系人
联系电话
传 真
统一社会

信用代码
营业执照

登记机关
营业期限
处置地点

详细地址
现场联系人	联系电话
处置类型

（一）变质第一类监控化学品 □

（二）过期失效第一类监控化学品 □

（三）变质第二类监控化学品 □

（四）过期失效第二类监控化学品 □

（五）变质第三类监控化学品 □

（六）过期失效第三类监控化学品 □

（七）变质含磷硫氟第四类监控化学品 □

（八）过期失效含磷硫氟第四类监控化学品 □

（九）变质不含磷硫氟第四类监控化学品 □

（十）过期失效不含磷硫氟第四类监控化学品 □

（十一）其他（如变质或过期失效的监控化学品混合物等） □

二、拟处置的变质或过期失效监控化学品特性分析和描述

编号	监控化学品名称	类别	数量	来源	物理、化学性质
三、变质或过期失效监控化学品预处理工艺

1、预处理工艺流程

2、主要设备

名 称	规格型号	设计能力	数 量	其他技术参数	拟处置的变质或过期失效

监控化学品名称
四、变质或过期失效监控化学品处置工艺

1、处置工艺流程

2、主要设备

名 称	规格型号	设计能力	数 量	其他技术参数	拟处置的变质或过期失效

监控化学品名称

附表19 最终用户保函（推荐模板）

（End-Use Certificate）

国家（Country） 日期（Date） 合同号（Contract No.）

A.需要转让的化学品（Chemical to be Transferred）:
类型

（Type）	化学品名称（IUPAC Chemical Name）
化学文摘社登记号（CAS Registry Number）
进口公司（Importer）
地址（Address）
总重量（千克）Total Quantity (Kilograms)
进口港（Import Port）
出口港（Export Port）
B.转让化学品的最终用途（End-Use(s) of the Transferred Chemical）:
1
2
3
C.最终用户（End-User）:
（最终用户公司名称和地址）是从中国公司（公司名称）购买上述化学品的最终用户，购买合同号为 (合同号），作出以下承诺：

上述转让化学品不用于化学武器的储存、加工、生产和处理。

上述转让化学品不会再出口至任何第三国家。

(Company name and address), is the end-user of the above mentioned chemical purchased from the Chinese company (Company name) under the contract (Contract No.). It is hereby certified that：

(1)The transferred chemical referred to above will not be used for storing, processing, producing and treating of chemical weapons.

(2)The transferred chemical referred to above will not be re-exported to any third country.

签名(Signature) 最终用户公章（Stamp of the End User）

姓名(Name)

职务(Title)

公司名称(Company Name)

日期(Date)
D.政府部门或者认证部门的授权（Endorsed by Government Department/Authorized Agency）：
我(们）为上述承诺背书。I （We） hereby endore the above commitment.

签名(Signature) 认证部门公章（Stamp of the Authority）

姓名(Name)

职务(Title)

认证机构(Authority Name)

日期(Date)
备注Note：此表如需加页请打印在一张纸上。Please print the above form on one page