附件2

绿色数据中心自评价报告

申请单位（盖章）	：
数据中心名称	：
地址及邮编	：
法定代表人	：
联系人及手机	：
电子邮箱	：

中华人民共和国工业和信息化部制

20 年 月 日

填写说明

一、申报企业应当准确、如实填报。

二、“单位名称”应填写全称。

三、如所申报数据中心自身为独立法人，应以该数据中心法人作为申报单位。

四、本申报书中有关项目页面不够时，可另加附页。

五、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印装订，纸质版一式三份、电子版一份（光盘或优盘）。电子版中应包含申请的DOC文档格式、DOCX文档格式或WPS文档格式文件以及包含全套申报材料的PDF格式的电子扫描文件。

一、基本信息

（一）申报单位基本情况
单位名称
注册地址
统一社会信用代码
单位性质	（根据营业执照填写）
联系地址
联系人
联系电话
电子邮件
主营业务
近三年主营业务收入
近三年

净利润
已获颁增值电信业务经营许可情况	许可证类别	颁发机关	许可证号
单位简介	（至少应包含：成立时间，是否上市企业，股权组成，在数据中心领域开展业务情况，人员规模，业务模式，已设立分支机构情况等，500字以内）

数据中心产权情况	（包含：申报单位与申报参评数据中心产权权属关系，以及其资产权属构成）
承诺函

我单位郑重承诺:本次申报所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。

法定代表人签字：

（盖章）

日期：

（二）数据中心基本信息
数据中心名称
地址
备案管理机关
备案名称及地址
数据中心负责人
联系人
电子邮件
联系电话
总资产规模
数据中心业务模式	□机柜租赁 □自用 □其它（请注明）
所属领域	□生产制造 □电信 □互联网 □公共机构

□能源 □金融 □电子商务 □其他
数据业务类型
年数据处理规模
对外网络连接类型
对外网络带宽
近三年主营业务收入
近三年净利润
建筑形式	□多栋建筑 □独立建筑 □建筑的一部分 □其它（请注明）
机房所在楼层	（如为多层机房，依次填写）	楼层总数
数据中心等级	□A级 □B级 □C级（参考标准： ）
设计单位
主要施工/建设单位
数据中心

总设计面积	（包含机房和所有配套设施、运维人员办公室等）	机房面积
设计电力总功率(kW)
实际电力总功率

(kW)	（年度平均）
设计电能利用效率

（PUE）
上一年度实际电能利用效率（PUE）	（年度平均）
设计可安装机柜总数
实际安装机柜数	（年度平均）
上电机柜总数	（年度平均）	上电机柜设计功率分布情况	（年度平均）
上电机柜内信息设备上架率分布情况	（年度平均）	上电机柜实际

年平均功率	（年度平均）
已安装信息处理设备总数量	（年度平均）	已安装信息处理设备标称功率总和	（年度平均）
水资源全年消耗量
可再生能源使用量
数据中心平面简图

数据中心供配电系统组成拓扑简图

（三）电量计量
计量点设置简图

计量器具配备情况简要说明

年用电总体情况	年度内总用电量（ ）度，其中空调、照明系统及其他系统（除IT设备外）年用电量 度，信息设备年用电量 度。
以月为单位依次写明连续一年总用电情况，如：申报第一月为2019年7月则写明“2019年7月，2019年8月...”	时间	总用电量	信息设备用电量	时间	总用电量	信息设备用电量
年 月	度	度	年 月	度	度
年 月	度	度	年 月	度	度
年 月	度	度	年 月	度	度
年 月	度	度	年 月	度	度
年 月	度	度	年 月	度	度
年 月	度	度	年 月	度	度
（四）建筑结构（特殊情况请说明）
结构形式	□钢结构 □钢混结构 □其它（请注明）
外墙形式	□水泥 □玻璃幕墙 □彩钢板 □塑钢板 □铝塑板 □其他
墙体保温	□岩棉 □无保温 □其它 （请注明）	外窗	□有 □无
地板形式	□防静电地板 □其他 （请注明）
地板保温	□有 □无	地板高度	（单位：厘米）
吊顶高度	（单位：米）	楼层梁下净高	（单位：米）
综合布线
走线方式	□上走线

□下走线	电缆走线方式	□上走线

□下走线
其他补充说明：

（五）IT系统基本情况
序号	设备类别（如计算类、存储类等类别）	标称功率	能效情况	数量占比
1

2

3
4
...
IT系统先进管理技术	□虚拟化技术 □云化IT资源 □高效计算系统

□高效存储系统 □其他高效IT系统（请注明）
其他说明情况：

（六）空调系统
冷源方式
室外机位置
数量
制冷总功率
冷源机组标称能效
冷量传输方式	□风冷 □水冷 □其它 （请注明）
室内机形式
室内送回风方式
机柜进风温度
IT设备散热方式	□风冷 □水冷 □其它 （请注明）
加湿方式	□空调加湿 □独立加湿
冷热通道	□热通道隔离 □冷通道隔离 □冷热通道隔离 □无
其它需要说明的情况（包括冷源、制冷机组、冷却塔、水泵以及应用的制冷系统节能技术等）

（七）供配电系统
市电引入情况	□源自不同变电站 □源自同一变电站

市电一：来自 变电站，电压等级 V。市电进线后端负荷为 台容量为 KVA的变压器和 台容量为 KVA的变压器，可供机房 %的负荷，实际供应机房 %的负荷；

市电二：来自 变电站，电压等级 V。市电进线后端负荷为 台容量为 KVA的变压器和 台容量为 KVA的变压器，可供机房 %的负荷，实际供应机房 %的负荷。
内部供电形式
后备电源情况	□柴油发电机组，本机房共配置（ ）台容量为（ ）KW的柴油发电机组。

□其它 （请注明）
UPS使用情况	用 备	UPS类型
梯级利用锂离子

电池容量
电池总容量
其它需要说明的情况（包括市电引入、直流供电技术、应用的节能供电技术、错峰用电、电池管理系统、新型的储能技术等情况）

（八）智能化系统
是否具有能源管理信息化系统	□是 □否
序号	已安装智能化系统	实现功能	供应厂商
1	如：动环监控系统	如：动力环境监控功能、能耗监控功能
2
...
其它需要说明的情况：

（九）清洁能源利用系统
清洁能源利用形式	□自然冷源 □可再生能源 □余能余热 □其他 （请注明）
可再生能源利用形式	□风能 □太阳能 □其它____（请注明）
清洁能源利用系统形式	□分布式光伏系统 □余热回收系统 □其他 （请注明）
清洁能源利用地点及效果
其它需要说明的情况：

（十）设备设施管理
水处理设施	□循环水回收利用设施 □污水净化处理设施等设施

□其它 （请注明）
水资源再利用情况	（根据实际情况具体描述，如回收再利用率、污水净化率等）
用水器具情况
废弃电器电子产品设备产生种类	□服务器 □计算机 □网络设备 □供电设备 □电池

□空调设备 □其它________（请注明）
废弃电器电子产品设备回收处理情况	（根据实际情况具体描述，如回收处理率、综合再利用率等）
废弃油液种类	□柴油 □机油 □有机冷却液 □其它________（请注明）
废弃油液处理情况	（根据实际情况具体描述，如回收处理率、综合再利用率等）
制冷剂种类	□氯氟烃（CFC） □氢氯氟烃（HCFC） □氢氟烃（HFC）

□其它________（请注明）
制冷剂处理情况	（根据实际情况具体描述，如回收处理率、综合再利用率等）
其他废弃物种类
其他废弃物处理情况	（根据实际情况具体描述，如回收处理率、综合再利用率等）

（十一）开展的节能诊断、第三方认证、第三方评测等情况
（认证/评测的类别、时间，以及认证/评测机构）

二、绿色数据中心建设相关情况

（一）数据中心基本情况

概述企业的基本信息、发展现状和经营现状以及在绿色发展方面开展的重点工作及取得的成绩等（1000字以内）。

（二）绿色数据中心建设情况

包括能源资源使用情况、绿色设计及绿色采购、能源资源使用管理、设备绿色管理和加分项等5个方面；具体按照数据中心自评表指标要求进行说明。

三、绿色数据中心自评表

依据数据中心情况，进行自评价工作并填写附表。

四、附件清单

包括但不限于以下材料：

（一）营业执照复印件（必要）;

（二）增值电信业务经营许可证复印件（如有）；

（三）相关主管部门允许数据中心开展建设的批复（必要）；

（四）申报数据中心财产权属相关证明（必要）；

（五）能源和环境管理体系认证证书（如有）；

（六）申报数据中心已获得的地方、行业节能环保相关奖励证书（如有）。

附表

绿色数据中心自评表
序号	指标	权重分值	所得分值	对所得分值的详细说明
一、能源资源高效利用情况
1	电能利用效率（PUE)	60
2	设计指标达标情况	3
3	IT设备负荷使用情况	3
4	可再生能源使用比率	2
5	水资源利用效率	2
二、绿色设计及绿色采购
6	绿色先进适用技术产品应用	7
7	清洁能源利用系统	5
8	绿色采购	2
三、能源资源绿色管理
9	能源使用管控	4
10	水资源使用管控	2
11	节能诊断服务	2
12	第三方评测	2
四、设备绿色管理
13	电器电子产品有害物质限制使用管理	2
14	废旧电器电子产品处理	2
15	废弃物处理	2
五、加分项
16	可再生能源电力消纳、绿色电力证书消费、余热回收、电池梯级利用等综合能源利用	3
17	标准等绿色公共服务	2