附件2

工业废水循环利用试点园区申报书

申报单位：

所在省市：

工业和信息化部制

20 年 月 日

填 写 说 明

1. 申报园区应当准确、如实填报，提供必要证明材料，并对全部资料的真实性负责；

2. 园区类型主要包括经济技术开发区、高新技术产业开发区、保税区、边境经济合作区、出口加工区、保税港区、新区、自贸区、省级开发区等；

3. 申报书应包含但不限于下列内容：

（1）园区基本信息表

（2）工业废水循环利用试点园区实施方案

4. 申报书应按照规定格式填写，并在相应位置加盖公章，通过工业节能与绿色发展管理平台（https://green.miit.gov.cn）提交PDF电子版材料，申报书及附件证明材料应为一个PDF文件。

园区基本信息表

一、园区基本信息
园区名称
园区级别	□国家级 □省级	园区类型
通讯地址
邮政编码
园区负责人
职务
联系电话
传真
电子邮箱
申报单位联系人
职务
联系电话
传真
电子邮箱
二、2021年园区用水指标
总产值（万元）
工业用水重复利用率（%）
万元工业增加值取水量（立方米/万元）
再生水利用量（立方米）
园区简介

材料真实性承诺:

我单位郑重承诺：本次申报工业废水循环利用试点园区所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。

负责人签字：

（盖章）

年 月 日

工业废水循环利用试点园区实施方案编制指南

一、园区基本情况

概述园区地理位置、主导产业、近三年工业增加值、企业数量及规模、废水循环利用管理组织及人员配备情况等。对工业废水循环利用试点园区申报基本条件符合情况进行说明。

二、取用水情况

概述园区的取用水及对标达标情况，包括近三年取水水源（常规水资源、非常规水资源）、取水量、工业用水重复利用率、废水排放量等信息，以及计量配置、处理设施等。

三、工业废水循环利用情况

概述园区废水循环利用基础设施、技术工艺、工业用市政污水或再生水状况，绘制园区废水循环利用网络示意图。

四、试点工作内容

概述园区在持续推进废水循环利用方面拟开展的重点工作、重大项目，结合工业用水重复利用率、万元工业增加值取水量、再生水利用量等目标要求，提出明确的工业废水循环利用试点工作目标，明确落实目标的具体计划和措施。

概述园区在废水循环利用方面形成的典型模式，填写附表2.1。

五、相关证明材料

包括但不限于以下材料：

（一）园区管委会组织机构代码证复印件、园区成立的批复文件复印件；

（二）园区工业废水循环利用管理机构及人员配备、岗位职责分工文件；

（三）园区工业废水循环利用工作方案、管理制度、数据台账、宣传教育记录等证明材料；

（四）园区获得的绿色制造体系、节水相关称号证明材料。

附表2.1

序号	典型模式名称	典型模式描述（结合要素条件进行描述）（150字以内）	解决的痛点问题描述（150字以内）	采用的技术方案（包括供应商）（300字以内，可以配图）	预期成果（通过量化指标描述）（200字以内）	其他（如其他效益）（150字以内）	备注

（选填）
示例	区域产城融合模式	**经开区将高品质再生水直接替代自来水，从而减少自来水使用。	**开发区位于缺水地区，园区内企业因用水不足，发展受限。	通过建立**m3/d的再生水厂，铺设**m再生水管网，为企业提供高品质再生水、为市政提供道路清洁绿化用水。**企业对水质要求高、用水量大，通过利用再生水作为水源制备超纯水替代自来水，该替代技术方案由**公司提供。	**企业百分之百采用再生水生产，实现了“生产不用新水”的目标。**经开区工业用水重复利用率提升**%、万元工业增加值取水量下降**%、再生水利用量提升**%。	该模式实施后，园区节约用水成本**万元/年。在以**为主导产业的园区可推广、可复制性强，经济社会效益明显。	园区为20**年绿色工业园区等