附件2

国家绿色数据中心自评价报告

申请单位（盖章）	：
数据中心名称	：
地址及邮编	：
法定代表人	：
联系人及手机	：
电子邮箱	：

中华人民共和国工业和信息化部制

20 年 月 日

填写说明

一、申报企业应当准确、如实填报。

二、“申报单位”应填写单位全称，并与公章内容一致。

三、如所申报数据中心自身为独立法人，应以该数据中心法人作为申报单位。

四、如所申报数据中心为某数据中心或某数据中心园区内的一部分，申报数据中心名称中应包含对该具体部分的明确界定。

五、所申报数据中心应确保在自评价报告、第三方评价报告、国家绿色数据中心推荐汇总表中数据中心名称一致。

六、本报告中有关项目页面不够时，可另加附页。

七、自评价报告应按照规定格式填写，提供纸质版一式两份、电子版一份（推荐采用光盘或优盘存储并粘于纸质版封面内方式同步提供）。纸质版使用A4纸打印，于左侧胶装成册并加盖公章和骑缝章。电子版中应包含自评价报告的DOC文档格式、DOCX文档格式或WPS文档格式文件以及包含附件并加盖公章和骑缝章后全套纸质版自评价报告逐页扫描内容的单一PDF格式文件。

一、基本信息

（一）申报单位基本情况
单位名称
注册地址
统一社会信用代码
单位性质	（根据营业执照填写）
联系地址
联系人
联系电话
电子邮件
主营业务
近三年主营业务收入
近三年

净利润
已获颁增值电信业务经营许可情况	许可证类别	颁发机关	许可证号
单位简介	（至少应包含：成立时间，是否上市企业，股权组成，在数据中心领域开展业务情况，人员规模，业务模式，已设立分支机构情况等，500字以内）

数据中心产权情况	（包含：申报单位与申报参评数据中心产权权属关系，以及其资产权属构成）
承诺函

我单位郑重承诺:本次申报所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。

负责人签字：

（盖章）

日期：

（二）数据中心基本信息
数据中心名称	（如为数据中心一部分参评应明确标明参评部分名称）
地址
业务直接主管部门
同意建设批复部门
数据中心负责人
联系人
电子邮件
联系电话
动工建设时间
投入使用时间
数据中心业务模式	□机柜租赁 □自用 □其它（请注明）
业主所属领域	□生产制造 □通讯 □互联网 □公共机构

□能源 □金融 □电子商务 □其他
数据处理业务方向
建筑形式	□多栋建筑 □独立建筑 □建筑的一部分 □其它（请注明）
数据中心等级	□A级 □B级 □C级（参考标准： ）
设计单位
主要施工/建设单位
数据中心总建筑面积（包含机房和所有配套设施、运维人员办公室等）（平方米）	（如为部分参评，此处填所在数据中心总体情况）	参评部分总建筑面积（平方米）	（如为全部参评，重复上栏内容即可）
机房总面积

（安装机柜部分建筑面积）（平方米）	（以下皆为参评部分实际情况）	设计可安装机柜总数
实际安装机柜数
上电机柜总数
上电机柜总设计功率

(千瓦)
上电机柜设计功率分布情况
年度总电能消耗（万千瓦时）
年度信息设备电能消耗（万千瓦时）
设计电能利用效率

（PUE）
年度实际电能利用效率（PUE）
已安装信息处理设备总数量
安装网络总带宽（Mb）
年度从外部接收数据总和（Mb）
年度从外部接收数据总和（Mb）
水资源全年消耗量（吨）
余热余冷全年利用量
水资源回收量（吨）
各类电机、泵、风机、压缩机能效等级情况
年度可再生能源应用量（万千瓦时）
年度认购绿色电力证书代表电量（万千瓦时）
节能技术产品

应用数量
所应用节能技术产品

名称
数据中心平面简图

数据中心供配电系统组成拓扑简图

（三）电量计量
依据标准： □《数据中心资源利用第3部分：电能能效要求和测量方法》（GB/T 32910.3）

□《数据中心能效限定值及能效等级》（GB40879）
计量点设置简图

计量器具配备情况及检定校准情况简要说明

年用电总体情况	年度内总用电量（ ）度，其中空调、照明系统及其他系统（除IT设备外）年用电量 度，信息设备年用电量 度。
以月为单位依次写明连续一年总用电情况，如：申报第一月为2019年7月则写明“2019年7月，2019年8月...”	时间	总用电量	电能利用效率	时间	总用电量	电能利用效率
年 月	度
年 月	度
年 月	度
年 月	度
年 月	度
年 月	度
年 月	度
年 月	度
年 月	度
年 月	度
年 月	度
年 月	度
（四）建筑结构（特殊情况请说明）
结构形式	□钢结构 □钢混结构 □其它（请注明）
外墙形式	□水泥 □玻璃幕墙 □彩钢板 □塑钢板 □铝塑板 □其他
墙体保温	□岩棉 □无保温 □其它 （请注明）	外窗	□有 □无
地板形式	□防静电地板 □其他 （请注明）
地板保温	□有 □无	地板高度	（单位：厘米）
吊顶高度	（单位：米）	楼层梁下净高	（单位：米）
综合布线
走线方式	□上走线

□下走线	电缆走线方式	□上走线

□下走线
其他补充说明：

（五）信息系统基本情况
序号	设备类别（如计算类、存储类等类别）	标称功率	能效情况	数量
1

2

3
4
...
IT系统先进管理技术	□虚拟化技术 □云化IT资源 □高效计算系统

□高效存储系统 □其他高效IT系统（请注明）
其他说明情况：

（六）空调系统
冷源方式
室外机位置
数量
制冷总功率
冷源机组标称能效
冷量传输方式	□风冷 □水冷 □其它 （请注明）
室内机形式
室内送回风方式
机柜进风温度
IT设备散热方式	□风冷 □水冷 □其它 （请注明）
加湿方式	□空调加湿 □独立加湿
冷热通道	□热通道隔离 □冷通道隔离 □冷热通道隔离 □无
其它需要说明的情况（包括冷源、制冷机组、冷却塔、水泵以及应用的制冷系统节能技术等）

（七）供配电系统
市电引入情况	□源自不同变电站 □源自同一变电站

市电一：来自 变电站，电压等级 V。市电进线后端负荷为 台容量为 KVA的变压器和 台容量为 KVA的变压器，可供机房 %的负荷，实际供应机房 %的负荷；

市电二：来自 变电站，电压等级 V。市电进线后端负荷为 台容量为 KVA的变压器和 台容量为 KVA的变压器，可供机房 %的负荷，实际供应机房 %的负荷。
内部供电形式
后备电源情况	□柴油发电机组，本机房共配置（ ）台容量为（ ）KW的柴油发电机组。

□其它 （请注明）
UPS使用情况	用 备	UPS类型
梯级利用锂离子

电池容量
电池总容量
其它需要说明的情况（包括市电引入、直流供电技术、应用的节能供电技术、错峰用电、电池管理系统、新型的储能技术等情况）

（八）智能化系统
是否具有能源管理信息化系统	□是 □否
序号	已安装智能化系统	实现功能	供应厂商
1	如：动环监控系统	如：动力环境监控功能、能耗监控功能
2
...
其它需要说明的情况：

（九）自建清洁能源利用系统
清洁能源利用形式	□分布式可再生能源 □余能余热 □其他 （请注明）
分布式可再生能源利用形式	□风能 □太阳能 □其它____（请注明）
余热余能回收利用系统形式	(高效热泵 □其他 （请注明）
分布式可再生能源利用量
余热余能回收利用量
其它需要说明的情况：

（十）设备设施管理
水处理设施	□循环水回收利用设施 □污水净化处理设施等设施

□其它 （请注明）
水资源再利用情况	（根据实际情况具体描述，如回收再利用率、污水净化率等）
主要用水器具情况
废弃电器电子产品设备产生种类	□服务器 □计算机 □网络设备 □供电设备 □电池

□空调设备 □其它________（请注明）
废弃电器电子产品设备回收处理情况	（根据实际情况具体描述，如回收处理率、综合再利用率等）
废弃油液种类	□柴油 □机油 □有机冷却液 □其它________（请注明）
废弃油液处理情况	（根据实际情况具体描述，如回收处理率、综合再利用率等）
制冷剂种类	□氯氟烃（CFC） □氢氯氟烃（HCFC） □氢氟烃（HFC）

□其它________（请注明）
制冷剂处理情况	（根据实际情况具体描述，如回收处理率、综合再利用率等）
其他废弃物种类
其他废弃物处理情况	（根据实际情况具体描述，如回收处理率、综合再利用率等）

（十一）开展的节能诊断、第三方认证、第三方评测等情况
（认证/评测的类别、时间，以及认证/评测机构）

二、绿色数据中心建设相关情况

（一）数据中心基本情况

对照《国家绿色数据中心评价指标体系》，简要介绍参评数据中心所属领域、地理位置、气候类型、总占地面积、总建筑面积、参评部分建筑面积、参评部分机房面积，参评部分上电机柜数量、上电机柜设计功率分布情况、业务类型、数据业务方向、年总用电量、等基本情况，以及科学布局及集约建设、算力资源高效利用、能源高效利用、绿色低碳发展各方面、各指标实际情况（无需在此列出所得分数）。可适当配有数据中心外景图、效果图等图片。

（二）绿色数据中心建设情况（1000字以内）

简要介绍在绿色数据中心建设方面开展的具体工作、取得效果、相关经验及取得的总体成绩。总体成绩应包含有电能利用效率提升情况。具体工作及经验应不少于三项，要求突出建设亮点，效果要求量化。为更好体现工作内容和取得效果，应适当配有对应图表。

三、绿色数据中心自评表

依据数据中心情况，进行自评价工作并填写附表。

四、附件清单

包括但不限于以下材料：

（一）营业执照复印件（必要）;

（二）增值电信业务经营许可证复印件（如有）；

（三）相关主管部门允许数据中心开展建设的批复（必要）；

（四）申报数据中心财产权属相关证明（必要）；

（五）能源和环境管理体系认证证书（如有）；

（六）申报数据中心已获得的地方、行业节能环保相关奖励证书（如有）。

附表

绿色数据中心自评表
数据中心所属领域：
能耗测量依据标准：
序号	指标	权重分值	所赋分数	对赋予该分数理由的详细说明	相应证明材料

索引
一、能源高效利用
1	电能利用效率	40
（标明第几项证明材料、证明材料名称、页码，下同）
2	可再生能源利用水平	10
3	单位信息流量综合能耗下降水平	2
4	能源利用智慧管控水平	7
5	余热余冷利用水平	4
二、绿色低碳发展
6	水资源利用水平	5
7	绿色采购水平	5
8	绿色运维水平	5
9	绿色化改造提升情况	3
10	绿色公共服务水平	3
三、科学布局及集约建设
11	科学布局水平	3
12	集约建设水平	3
四、算力资源高效利用
13	机柜资源利用水平	4
14	算力负荷利用水平	3
15	网络资源利用水平	3