附件1

工业废水循环利用试点企业申报书

申报单位：

所在省市：

工业和信息化部制

20 年 月 日

填 写 说 明

1. 申报企业应当准确、如实填报，提供必要证明材料，并对全部资料的真实性负责；

2. 申报书应包含但不限于下列内容：

（1）企业基本信息表

（2）工业废水循环利用试点企业实施方案

3. 申报书应按照规定格式填写，并在相应位置加盖公章，通过工业节能与绿色发展管理平台（https://green.miit.gov.cn）提交PDF电子版材料，申报书及附件证明材料应为一个PDF文件。

企业基本信息表

一、企业基本信息
单位名称
通讯地址
所属行业
主要产品
单位性质	内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资
组织机构代码
邮编
法定代表人
法人代表联系电话
联系部门
联系人
联系电话
传真
手机
电子邮箱
二、2021年企业用水指标
用水来源
工业用水重复利用率（%）
单位产品取新水量（立方米/单位产品）
再生水利用量（立方米）
材料真实性承诺:

我单位郑重承诺：本次申报工业废水循环利用试点企业所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。

法人代表或单位负责人（签字）：

（申报单位公章）

年 月 日

工业废水循环利用试点企业实施方案编制指南

一、企业基本情况

概述企业的基本信息、发展现状、生产工艺、近三年产品产量及生产经营状况、废水循环利用管理组织及人员配置情况等。对工业废水循环利用试点企业申报基本条件符合情况进行说明。

二、取用水情况

概述企业的取用水及对标达标情况，包括近三年取水水源（常规水资源、非常规水资源）、取水量、工业用水重复利用率、废水排放量等信息，以及主要用水环节、用水设备、计量配置等。

三、工业废水循环利用情况

概述企业废水循环利用基础设施、技术工艺、市政污水或再生水利用状况，绘制企业废水循环利用网络示意图。

四、试点工作内容与基础条件

概述企业在持续推进废水循环利用方面拟开展的重点工作、重大项目，结合工业用水重复利用率、单位产品取新水量、再生水利用量等目标要求，提出明确的工业废水循环利用试点工作目标，明确落实目标的具体计划和措施。

概述企业在废水循环利用方面形成的典型模式，填写附表1.1。

五、相关证明材料

包括但不限于以下材料：

（一）企业营业执照复印件，企业生产许可证复印件（适用时）；

（二）企业废水循环利用相关制度文件和管理体系认证证书；

（三）企业用水相关材料（包括用水记录、统计报表、费用账单、水计量器具台账、供排水管网图、维修及校验记录等）；

（四）企业废水循环利用相关材料（包括技术说明、设备清单、实施情况、运行数据、废水循环利用网络示意图和现场照片等）；

（五）企业水平衡测试报告；

（六）企业获得的相关称号证明。

附表1.1

序号	典型模式名称	典型模式描述（结合要素条件进行描述）（150字以内）	解决的痛点问题描述（150字以内）	采用的技术方案（包括供应商）（300字以内，可以配图）	预期成果（通过量化指标描述）（200字以内）	其他（如对企业其他效益）（150字以内）	备注

（选填）
示例	废水循环利用补短板模式	针对企业印染过程产生的高盐高有机物废水通过**技术，实现废水污染物源头减量与深度处理相结合。	解决印染行业高盐高有机物废水处理难度大、循环利用率低等行业痛点。	在现有**m3/d的印染废水处理基础上，引进针对高盐高有机物废水处理的**技术，建设印染废水污染物源头减量与深度处理相结合的废水循环利用关键技术示范线，实现印染废水高效循环利用。这一解决方案是由**公司进行改造实施。	项目实施后，工业用水重复利用率提升**%，单位产品取新水量下降**%，再生水利用量提升**%。	该模式实施后，企业节约用水成本**万元/年。在印染行业可推广、可复制性强，经济社会效益明显。	企业为20**年绿色工厂、节水型企业、水效领跑者等